«Вирус очень любит паникующих людей».

 Интересное и познавательное интервью в «Бизнес Online».» (Сокращенный вариант).

Главный терапевт Татарстана Диана Абдулганиева о том, что сама принимает для профилактики коронавируса и как действовать, если появились симптомы.

«Важно, чтобы не было паники в домах. Столько тревоги накопилось в людях! Надо понять, что это просто отрезок пути, и достойно его пройти», — призывает главный терапевт минздрава РТ Диана Абдулганиева. С начала пандемии врачи накопили приличный опыт лечения и знают, как его верно организовать с любой стадии. Эксперт рассказала «БИЗНЕС Online», как сами медики становятся донорами плазмы, а также дала рекомендации, что положить в домашнюю аптечку.

— Как по вашему ощущению, ситуация сегодня легче или тяжелее, чем весной?

— Ситуация изменилась в плане диагностики и лечения, потому что мы многое узнали о COVID-19 за эти 8 месяцев. Только федеральных методических рекомендаций по этому заболеванию вышло 9 версий! Когда столько месяцев лечишь одну болезнь, какой бы сложной она ни была в своих проявлениях и прогнозе, понимание заболевания приходит. С позиции подготовленности врачей, узнавания симптомов заболевания, оценки риска течения болезни в неблагоприятную сторону ситуация отличается по сравнению с весной. В медицинском сообществе произошел огромный прогресс, мы многому научились и щедро делимся опытом друг с другом.

— Можно ли говорить о полном понимании болезни?

— Это, наверное, пока громко сказано. Основные механизмы развития и прогрессирования болезни мы поняли еще в феврале – марте по работам уханьских коллег, врачей из Италии, наших ведущих федеральных лидеров. А углубленное понимание, например на уровне молекулярной биологии, появляется и в октябрьских-ноябрьских публикациях исследователей, занимающихся фундаментальной медициной.

— И какие закономерности обнаружились в развитии ковида?

— В ходе анализа клинических симптомов большого пула пациентов фундаментальная наука изучила, как вирус проникает в разные клетки организма, что ему необходимо, какие ферментные системы принимают в этом участие. Мы смогли очертить внелегочные проявления. В марте и апреле говорили, что это больше респираторное заболевание с поражением верхних и нижних отделов дыхательной системы, но уже тогда было понимание, что в процесс вовлекаются другие органы. Сейчас все это опубликовано в методических рекомендациях и описано как «маски» новой коронавирусной инфекции. Поэтому мы сейчас четко понимаем, как и почему поражается сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, центральная и периферическая нервная система и так далее. То есть сам вирус не изменился, но углубилось знание врачей в понимании развития инфекции в организме.

Главное, что само течение ковида не изменилось. Описана двухфазность болезни: с первого по шестой день это, как правило, обычная вирусная инфекция: першение в горле, насморк, недомогание, повышение температуры, может пропадать обоняние, меняться вкус. У кого-то на этом все и заканчивается, а у других (в основном у людей в группе риска) с 6-го по 14-й день болезни начинается реакция гипервоспаления, которую вирус запускает в организме. Человек ощущает так называемую вторую волну болезни: сильно повышается температура, может появиться озноб, наступает общее ухудшение самочувствия, может присоединиться кашель и появиться одышка. Данные симптомы могут развиваться по нарастающей (это называется гипервоспалительным синдромом, или синдромом иммунных нарушений) и достигать пика. Как раз пик заболевания называется цитокиновым штормом, он происходит за счет избыточной активации воспалительных клеток нашего организма. Такая закономерность в виде двухфазности течения заболевания не меняется на протяжении всей пандемии, и мы имеем возможность прогнозировать, как будет развиваться эта достаточно быстрая инфекция у каждого конкретного пациента.

— Насколько быстрая? За сколько дней может резко ухудшиться состояние пациента?

—  Очень важно понимать, какой перед нами пациент. Если у него есть ожирение, злокачественное новообразование, тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, пересаженные органы и некоторые другие факторы риска, то кривая развития гипервоспаления может быть достаточно крутой. То есть уже с 7–8-го дня болезни может начинаться стадия иммунных нарушений, которая достигнет пика на 10–11-й день. Если пациент пожилой, ослабленный, у него кривая бывает более пологой. И он идет к пику болезни дольше, допустим, от 7-го до 14-го дня — в таком случае у нас времени на упреждение гораздо больше. Наверное, при ковиде в этом и есть врачебное искусство — понять и спрогнозировать, как у каждого больного будет развиваться переход из стадии вирусной болезни в стадию гипервоспаления. Это может быть два-три дня — короткий срок. А возможно, и 8–9 дней, когда у нас больше времени для принятия решения о противовоспалительной терапии.

— То есть такого нет, чтобы пациент, например, просто сегодня почувствовал себя плохо, температура, а завтра он в реанимации?

— Конечно, нет!

— Получается, что, если кривая гипервоспаления более пологая, человек переносит ковид легче? Или просто дольше? Потому что есть точка зрения, что люди с ослабленным иммунитетом проще переносят вирус, так как он не вызывает столь сильного гипериммунного ответа.

— Не легче — скорее дольше и с более стертой клиникой из-за затягивания иммунного ответа.

— Сегодня данные о заболевших представляются в разрезе пола и возраста. А ведется какая-то подробная статистика: условно, курит ли, носит ли очки, какую группу крови имеет?

— Нет. Сейчас в Татарстане внедрен пульморегистр — общереспубликанская база данных жителей с установленным диагнозом вирусной пневмонии. В нем про очки, конечно, нет, но там собирается информация о сроках заболевания, тяжести, лечении, сопутствующих заболеваниях. В дальнейшем эти пациенты попадают под диспансерное наблюдение участковых терапевтов на предмет отсроченных осложнений.

— Спрашиваю, потому что многие сегодня пытаются выявить закономерности, кто именно заболевает. Говорят, например, что чаще всего ковидом заражаются люди с определенной группой крови.

— Есть такая информация. Но это связано только с тем, что у людей чаще всего встречается именно II группа крови. А уж больше ли у них рисков заразиться, наука молчит.

— Справедлива ли точка зрения, что вирус бьет в слабое место?

— Вирус проникает в клетки при помощи определенных рецепторов и белков — и только в те органы, где представлены эти рецепторы.

— Так они же есть везде? Главный внештатный инфекционист РТ Халит Хаертынов, например, рассказывал нам, что нет ни одного органа, который бы не мог поразить COVID-19. Можно ли определить в каждом конкретном случае, что он выберет мишенью?

— Халит Саубанович прав. Это называется клиническое разнообразие. Спрогнозировать, какой орган, кроме легких, может быть поражен, крайне сложно. Известно, что если есть тяжелая артериальная гипертензия или ишемическая болезнь сердца, то тропность вируса к поражению сердца увеличивается.

— А вам встречались пациенты, у которых нет респираторных проявлений вообще, нет легочных поражений, а коронавирус как-то проявляет себя по-другому?

— Это большая редкость. Входные ворота инфекции всегда — верхние дыхательные пути. Поэтому симптомы входа будут в подавляющем большинстве случаев. То есть респираторные жалобы в виде першения в горле, появления насморка, один-два дня — и он прошел, сухого кашля, заложенности носа, конечно, присутствуют в 99 процентах случаев. Другое дело, что люди могут не придать этому значения.

— Особенно осенью. Списывают на «простуды»?

— Да, конечно. Многие говорят: «Я открывал форточку в машине, выбежал на балкон, повесил белье, и продуло меня, я простыл». Или: «Замерз на остановке, поэтому у меня заложило нос, уши, это было два дня, потом я стал чувствовать себя хорошо». Если поговорить с человеком 5–7 минут, зная, что спрашивать, как правило, мы все эти симптомы выявляем.

— То есть бывает так, что у человека появляются незначительные симптомы ОРВИ, потом все проходит,  а через несколько дней начинается заново?

— Да. А потом начинает повышаться температура. Он подумал, что это продолжается «простуда», принимает жаропонижающие, продолжает ходить на работу. А здесь надо вовремя обратиться к врачам! Понять, что повышение температуры на 5-й, 6-й, 7-й день болезни — это красный флаг ковида, вторая фаза болезни, которую нельзя игнорировать. И надо обязательно сигнализировать медикам: для врачей второй подъем температуры является наиболее побуждающим к действию сигналом, что надо начинать упреждающую терапию против воспаления. А самая частая ошибка какая? Что в начале болезни сразу начинают принимать те самые пресловутые гормоны или антибиотики для того, чтобы остановить болезнь. Этого не произойдет. У болезни есть стадийность. И все наши усилия мы направляем на то, чтобы правильно организовать лечение на ранних этапах.

— Какой алгоритм действий на ранних этапах? Многие у нас в комментариях пишут: «Не ощущаю запахов, но чувствую себя хорошо, больничный мне никто не даст. Я все так же хожу на работу и потенциально могу всех заразить».

— Понимаете, ни одна другая известная в настоящее время инфекция изменения вкуса и запаха не дает. Если появились эти симптомы, начать минимальную терапию «Умифеновиром» и «Гриппфероном», как прописано, обязательно надо, даже если вы в остальном хорошо себя чувствуете. Потому что в данном случае требуется не наблюдение, а лечение. Если ко мне на прием придет такой человек, я ему скажу: «Нужна терапия, даже если вы себя хорошо чувствуете, и, пожалуйста, изолируйтесь от детей и пожилых».

Кстати, очень частый симптом — не столько исчезновение, сколько изменение запаха, например, кому-то везде ощущается тухлая рыба или тухлые яйца. Это называется дизосмия — изменение восприятия запахов. То же самое со вкусом: агевзия — отсутствие вкуса и дисгевзия — изменение вкуса.

— Лично знаю людей, у которых пропали запахи, но результат теста ПЦР отрицательный. Как такое может быть?

— Если результат теста отрицательный, это хорошо, значит, что человек не выделяет вирус. То есть он болеет, но для окружающих не является заразным. Это тоже очень важно.

— Так говорят же, что тесты в 30–40 процентах случаев дают ложные результаты. Не так взяли…

— 30–40 процентов — это ведь не 100, поэтому мы верим тому, что есть. Как правило, в таких случаях тесты сдают 2 раза. С интервалом через день.

— Нужно ли сигнализировать в поликлинику о легком недомогании, например, поднялась температура или просто першит в горле?

— Если у вас поднялась температура, вы должны, конечно, вызвать участкового врача.

— Но невозможно же, чтобы врач обошел всех температурящих!

— Многие медучреждения пошли по пути усиления кабинетов неотложной помощи, которые есть в каждой поликлинике. На входе всем пациентам измеряют температуру: если она повышена и есть жалобы респираторного характера, то человеку не дадут подняться на общий этаж, где сидят, к примеру, люди с повышенным давлением, и сразу отправят в кабинет неотложной помощи. Сейчас во многих поликлиниках вместо одного 2–3 таких кабинета и даже больше. В них работают, например, наши ординаторы, которые учатся и имеют право работать участковыми терапевтами, молодые врачи; иногда специально обученные фельдшеры. В таких кабинетах весь персонал трудится в специальных костюмах. Они осмотрят, подскажут, что делать, как лечиться. Эта система реально работает.

— Так если у меня COVID-19, пока я еду в поликлинику, чихаю, кашляю и активно распространяю вирус. Ничего, что рискую заразить кучу людей?

— Это очень хороший вопрос… Лучше всего остаться дома и вызвать медицинского работника. Чаще мы видим другую ситуацию — заболевший человек принимает жаропонижающие и идет в поликлинику на прием, этого не надо делать. Еще раз подчеркиваем: лучше позвонить и вызвать помощь на себя. Количество вызовов в поликлиниках увеличилось. Но и система тоже реагирует соответствующим образом. Студенты 4–5–6-го курсов Казанского медицинского университета помогают врачам амбулаторного звена.

— Существующие протоколы лечения вызывают множество вопросов. Постоянно появляются сомнения в их эффективности. В основном люди не верят в «Арбидол»-«Умифеновир», периодически  называют «фуфломицином», а по «Гидроксихлорохину» тоже крайне противоречивые клинические исследования. Нужно ли их принимать на ранних стадиях? Как, по вашему опыту, они себя успешно зарекомендовали?

— Когда человек узнает, что у него ковид, конечно, сразу возникает вопрос о лечении. И в настоящее время существует три стартовых протокола лечения, о которых мы уже не раз говорили. «Умифеновир» при любой вирусной инфекции обладает доказанным эффектом — гораздо выше, чем плацебо. Другое дело, что степень этого эффекта при средне-тяжелых и тяжелых формах не доказана, при данных степенях тяжести «Умифеновир» не рекомендуется. Но в легких случаях это хорошо зарекомендовавший себя препарат. Пример тому — сотни пациентов. Конечно, когда речь идет о людях, у которых есть факторы риска, стартовать с «Умифеновира» будет не самой оптимальной стратегией: есть тот же «Гидроксихлорохин» и «Фавипиравир» для лиц любого возраста при наличии факторов риска.

Мы сегодня в гораздо более выигрышном положении, чем летом, когда прямые противовирусные препараты могли назначаться только в стационаре. Сейчас они есть в амбулаторной среде, их можно по назначению врача купить и принимать в первые 5–6 дней после появления клинических симптомов. Я считаю, что это очень большой плюс. А критиковать — самая удобная позиция. Прошло всего 10 месяцев, как вирус появился. Исследования лишь на 15–20 пациентах публиковались в ведущих мировых журналах! Это беспрецедентно — чтобы пробиться в Nature или New England Journal of Medicine, люди годами проводили исследования. А тут весной мы видели статьи, основанные на опыте 10–15 пациентов из Ухани, которые публиковали в ускоренном режиме топовые научные журналы. Это о чем говорит? У нас не было доказанных противовирусных препаратов. Они появляются сейчас, и мы являемся свидетелями данного процесса. Геном вируса расшифрован, но нужно время, чтобы провести клинические испытания. А по поводу препаратов, которые прописаны в существующих схемах лечения… Понимаете, в медицине мы всегда взвешиваем пользу и риск. Польза от них, если они назначены по показаниям, гораздо выше, чем риск их применения, — это очень важно понимать.

— На легких стадиях — вопросов нет. Но, когда дело доходит до более тяжелых случаев и более мощных препаратов, есть определенная озабоченность тем количеством побочных эффектов, которые они вызывают.

— Речь идет о так называемом репозиционировании лекарственных препаратов. Что это такое? Все препараты, которые применяются сегодня, были созданы не для лечения ковида. «Фавипиравир», например, синтезировали в 2014 году в Японии для борьбы с гриппом, «Гидроксихлорохин» — против малярии, «Тоцилизумаб» — генно-инженерный биологический препарат — для лечения ревматоидного артрита. В фармакологии есть понятие репозиционирования, когда препарат начинает назначаться не по тем показаниям, по которым он был зарегистрирован, потому что известны его механизмы действия, которые могут помогать при другом заболевании. Так вот, применение препаратов в лечении ковида основано на таком феномене. До этого данные лекарства были известны давно, и их побочные эффекты очень хорошо изучены. Поэтому рассуждения об их вреде не выдерживают критики.

— А есть ли дефицит препаратов в аптеках? Говорят, например, «Клексан» не найти…

— «Клексан» — это наиболее известное торговое название препарата «Эноксапарин». У молекулы «Эноксапарина» есть порядка 5–7 других торговых названий, дженериков разного производства. Более того, «Эноксапарин» относится к группе низкомолекулярных гепаринов, в которую входит 5–6 молекул аналогичного действия. У каждой из них по несколько торговых наименований. Так что найти аналог не проблема. Трудность только в том, что «Клексан» на слуху и обычно чаще всего назначался при тромбозах различной этиологии: у него удобная форма выпуска в виде шприц-ручки. «Эноксапарин» других производителей на рынке есть, плюс имеются другие низкомолекулярные гепарины, их в республику завозят в достаточном объеме. По другим препаратам такая же ситуация — у «Умифеновира» есть четыре торговых названия, это не только «Арбидол».

— Насколько широко практикуется лечение плазмой?

— Мы этим занимаемся с 17 апреля. Татарстан стал вторым регионом после Москвы, где начали применять этот способ лечения благодаря беспрецедентной совместной работе клиницистов и ученых КФУ, которые научились определять титр нейтрализующих антител в плазме переболевших. Это хороший метод лечения для пожилых людей, для пациентов с онкологией в анамнезе, которые не могут сами быстро продуцировать антитела. Начиная с 3 июня плазма включена в официальные рекомендации, у нас ее назначение происходит после коллегиального обсуждения. Мы также практикуем у некоторых пациентов по показаниям программное переливание плазмы, вводим 2–3 раза, были заболевшие, которым получали плазму до 5 раз.

— А есть надежда, что все-таки синтезируют адресное лекарство именно против коронавируса?

— Сегодня вся научная мысль, которая сконцентрирована вокруг новых препаратов, направлена не на противовоспалительные средства, потому что это вторая половина болезни, когда запускаются иммунные механизмы поражения органов и систем, а на лекарства этиотропные, непосредственно противовирусные, которые помогают в первые пять дней. Они бывают разного действия: например, японские коллеги разрабатывают препараты, которые не дают вирусу проникать в клетку на этапе взаимодействия с белком сериновой протеазой и  АПФ2. То есть, когда вирус попал в организм человека, он не может проникать внутрь клетки, циркулирует, циркулирует, а потом покидает организм.

Все, что сегодня делается со стороны фундаментальной и молекулярной медицины, направлено на ранний этап: как мгновенно блокировать размножение вируса после его попадания в организм и как помешать соединению вируса с клеткой. Ну а второй большой блок — это вакцина.

— Сами будете вакцинироваться?

— У меня все больше и больше появляется такое желание.

— Кстати, о защите. «Арбидол» рекламируется и как профилактическое средство. Есть ли в этом смысл?

— Профилактика состоит из двух принципиальных моментов: механическая (дистанция, маски, обработка рук и посуды) и медикаментозная. По последним методическим рекомендациям, молекула «Умифеновира» входит в схемы и профилактики, и лечения.

— То есть рекомендуете?

— Я сама пью его раз в день после того, как был контакт с заболевшим. Мы принимаем для профилактики, считаем, что работает. А вы думаете, мы как-то по-другому друг друга лечим?

— Интересно. А что еще имеет смысл попить для профилактики?

— Лучше, чтобы дома еще был интерферон-альфа интерназальный, если вдруг что-то случится, чтобы в ночи не бежать в аптеку. Причем у каждого члена семьи должен быть свой флакон. Детей надо приучить мыть руки, ополаскивать рот, не пить из одного стакана в школе.

— А оксолиновая мазь работает?

— При ковиде не доказано. Я недавно услышала очень интересную вещь, что мази склеивают реснитчатый эпителий в носу, который защищает нас от проникновения инфекции. Так что лучше прийти и ополоснуть нос «Долфином» или просто чистой водой.

Как и при любой ОРВИ, нужен правильный распорядок дня, правильное питание. Надо высыпаться — минимум 6–7 часов. Хотя бы в выходные необходим полноценный сон и трехразовое питание. Апельсиновый сок, в чай лимон, курагу, урюк — то, к чему мы привыкли в нашей полосе.

— Лук, чеснок?

— Ну пожалуйста (улыбается). Хотя все мы работаем, маски, конечно, здорово спасают, но… А в выходные лук и чеснок — тоже вариант. Полезно сходить на прогулку, не в торговые центры и кино, а на свежем воздухе. Лучший отдых — смена труда, нужно постоянно быть чем-то занятым: чтение, посещение кружков, другая активность. Научиться жить вместе с ковидом, чтобы дети и пожилые спокойно воспринимали происходящее. Да, эпидемия есть, но помощь рядом, и главное, что мы знаем, как эту помощь оказывать.

Самое разумное — научиться жить вместе с ковидом. Это, во-первых, помогает сохранить нормальное качество жизни: социальное, общественное, профессиональное, семейное. Надо принять данную ситуацию как составляющую жизни на определенный промежуток времени, наверное, до февраля – марта. Важно, чтобы не было паники в домах. Столько тревоги накопилось в людях! Надо понять, что это просто отрезок пути и достойно его пройти. Да, я сама сейчас маму вижу гораздо реже, чем раньше, мы не собираемся всей семьей за столом даже на дни рождения. Да, надо соблюдать профилактические меры, они разумные.

— Такая массовая паника, наверное, психологам серьезно работы прибавит?

— О, это еще впереди, видимо. Люди перестали ездить на отдых, ходить друг к другу в гости, видятся реже, слышат много негативной информации… Нужен разумный человеческий подход к микроокружению: твоя семья, работа. Важно, чтобы там сформировалась нормальная спокойная среда. Вирус очень любит паникующих людей. Как бы ни звучало ненаучно, но это так. Данный феномен четко отмечен, он обсуждается на самых высоких научных форумах. Когда человек очень боится заболеть, не готов морально к этому, вирус его находит чаще. Может быть, начинают страдать стрессовые механизмы клеточного ответа, возможно, меняется поведение: человек недооценивает появившиеся симптомы или неправильно на них реагирует, происходит ошибка в последовательности действий. От настроя очень многое зависит. Когда мы спокойно с пациентом разговариваем, объясняем, что с ним сейчас происходит, как будем лечиться, что станем наблюдать, а  пациент это понимает и нам помогает, как правило, мы вместе обречены на успех.

Ксения Соколова

Фото: «БИЗНЕС Online»